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尿毒癥(uremia)

急性和慢性腎功能不全發展到最嚴重的階段,代謝終產物和內源性毒性物質在體內潴留,水、電解質和酸減平衡發生紊亂以及某些內分泌功能失調,從而引起一系列自體中毒癥狀,稱為尿毒癥(uremia)

一、尿毒癥的主要臨床表現(Clinical manifestations)

(一)神經系統(Nerve system)

1.尿毒癥性腦病

中樞神經系統早期常有疲勞、乏力、頭痛、頭暈、表情淡漠、理解能力和記憶力減退等。嚴重時可出現煩躁不安、肌肉顫動、肌張力增加、抽搐,最后發生嗜睡、昏迷。其發生機制可能與下列因素有關:①某些毒性物質蓄積,使Na+,K+-ATP酶活性降低,造成腦細胞內鈉含量增加,導致腦水腫形成;②腎性高血壓所致腦血管痙攣,缺氧和毛細血管通透性增高,可引起腦神經細胞變性和腦水腫

2.周圍神經病變

表現為下肢乏力、麻木、刺痛及灼痛,運動無力,腱反射減弱,最終引起運動障礙。其原因是尿毒癥患者體內胍基琥珀酸增多,抑制了神經中的轉酮醇酶,故髓鞘發生變性而表現為外周神經癥狀。

(二)消化系統(Digestive system)

消化系統的癥狀是尿毒癥患者最早出現和最突出的癥狀。早期表現為厭食,以后出現惡心、嘔吐、腹瀉、口腔粘膜潰瘍以及消化道出血等癥狀。其發生可能與消化道排出尿素增多,受尿素酶分解生成氨,刺激胃粘膜產生炎癥以至潰瘍發生。

(三)心血管系統(Cardiovascular system)

約有50%慢性腎功能不全和尿毒癥患者死于充血性心力衰竭和心律紊亂。晚期可出現尿毒癥性心包炎,多為纖維蛋白性心包炎,可能是尿毒癥毒性物質直接刺激心包所致。

(四)呼吸系統(Respiratory system)

尿毒癥時的酸中毒使呼吸加深加快,嚴重時由于呼吸中樞興奮性降低,可出現潮式呼吸或深而慢的Kussmaul呼吸。患者呼出氣體有氨味,這是由于尿素經唾液酶分解成氨所致。尿素刺激胸膜形成纖維素性胸膜炎,嚴重患者由于心力衰竭、低蛋白血癥、鈉水嚴重潴留等可以導致肺水腫。

(五)代謝紊亂(Metabolic disorder)

1.糖耐量降低 CRI患者常有糖耐量降低,可能與患者血中存在胰島素拮抗物,使外周組織對胰島素反應降低有關。

2.蛋白質代謝障礙 尿毒癥患者食欲低下和飲食限制,同時毒性物質使肝臟蛋白合成減少而分解增加,造成低白蛋白血癥。

3.脂肪代謝障礙 患者常有高脂血癥,主要是血清甘油三酯增高,這是由于胰島素拮抗物質使肝合成甘油三酯增加,也可能與脂蛋白酶活性降低致使甘油三酯清除率降低有關。

(六)免疫功能降低(Decrease in immune function)

臨床上有60%的尿毒癥患者常有嚴重感染,這可能是免疫功能低下所致,主要表現為細胞免疫反應明顯受到抑制,而體液免疫反應正常或稍減弱。其機制可能是尿毒癥時毒性物質潴留,抑制了淋巴細胞分化和成熟,減弱了中性粒細胞的吞噬和殺菌能力。

(七)內分泌紊亂(Endocrinic disorder)

除腎臟內分泌功能發生障礙外,性激素常發生紊亂,性功能障礙。女性患者可出現月經不調,受孕后自然流產;男性患者則常有陽痿、精子生成減少或活力下降等表現。其它內分泌功能也常發生障礙。

(八)皮膚與粘膜變化(Alteration of skin and mucosa)

尿毒癥患者膚色較黑,有彌漫性黑色素沉著,皮膚上可有尿素結晶,稱為尿素霜。此外,患者常感皮膚瘙癢,可能與氮質代謝產物刺激皮膚或甲狀旁腺激素分泌增加有關。

二、發病機制(Pathogenesis)

在腎功能衰竭時,許多蛋白質代謝產物不能由腎臟排出而蓄積在體內,可引起中毒癥狀,這類物質稱為尿毒癥的毒性物質。除毒性物質作用外,尿毒癥患者的癥狀可能還與水、電解質、酸堿平衡紊亂及某些內分泌功能障礙有關。

(一)甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)

尿毒癥時出現的許多癥狀和體征均與PTH含量增加密切相關。PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征:①PTH可引起腎性骨營養不良;②PTH增多可引起皮膚瘙癢;③PTH增多可刺激胃酸分泌,促使潰瘍發生;④血漿PTH持久異常增高,可引起周圍神經和中樞神經系統的損害;⑤PTH可增加蛋白質的分解,使含氮物質在血內大量蓄積;⑥PTH可引起高脂血癥與貧血。

(二)胍類化合物(Guanidine compound)

胍類化合物是體內精氨酸的代謝產物,正常情況下精氨酸在肝內通過鳥氨酸循環生成尿素等。CRI晚期,這些物質的排泄發生障礙,精氨酸通過另一途徑生成甲基胍和胍基琥珀酸。
甲基胍是毒性最強的小分子物質,給動物注射大劑量甲基胍,可出現嘔吐、腹瀉、肌肉痙攣、嗜睡等尿毒癥癥狀。胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱,它能抑制腦組織的轉酮醇酶的活性,引起腦病變。

(三)尿素(Urea)

尿素在尿毒癥發生中的作用一直存在爭議。近年來研究發現,尿素的毒性作用與其代謝產物-氰酸鹽有關。氰酸鹽與蛋白質作用后產生氨基甲酰衍生物。突觸膜蛋白發生氨基甲酰化后,高級神經中樞的整合功能可受損,產生疲乏、頭痛、嗜睡等癥狀。

(四)胺類(Amines)

胺類包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。這些胺可抑制某些酶(如Na+,K+-ATP酶)的活性,可引起惡心、嘔吐、蛋白尿和溶血,抑制促紅素的生成,增加微血管通透性,故胺類在尿毒癥發病中的作用已引起廣泛重視。

(五)中分子物質(Mid-molecule matter)

中分子物質是指分子量在500~5000的一類物質。這些物質可引起中樞及周圍神經病變和降低細胞免疫功能等。
綜上所述,尿毒癥的臨床癥狀和體征繁多,難以用單一毒性物質去解釋,因此,尿毒癥是各種毒性物質和代謝障礙等綜合作用的結果。

三、防治尿毒癥的病理生理基礎(Treatment principle)

(一)明確病因,積極防治原發病

(二)尋找和去除促進CRI進展的因素 如合理安排病人休息,加強護理,預防和控制感染等。

(三)積極治療合并癥 如降壓、治療貧血、預防出血、控制氮質血癥、糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。

(四)合理膳食

(五)透析和腎移植


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