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類風濕性關節炎-骨關節疾病

類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis)是一種慢性全身性自身免疫性疾病。主要侵犯全身各處關節,呈多發性和對稱性慢性增生性滑膜炎,由此引起關節軟骨和關節囊的破壞,最后導致關節強直畸形。除關節外,身體其他器官或組織也可受累,包括皮下組織、心、血管、肺、脾、淋巴結、眼和漿膜等處。本病發病年齡多在25~55歲之間,也見于兒童。女性發病率比男性高2~3倍。本病呈慢性經過,病變增劇和緩解反復交替進行。絕大多數患者血漿中有類風濕因子(rheumatoid factor,RF)及其免疫復合物存在。

病理變化

(一)基本病變

類風濕性關節炎作為一種全身性免疫性疾病,在關節和其他受累器官及組織內,有與免疫反應密切相關的淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞浸潤,并可伴淋巴濾泡形成。另外,本病病變主要累及結締組織,屬于膠原疾病(collagen disease),全身間質膠原纖維和血管可呈現纖維素樣變性或壞死(很可能由局部免疫復合物沉積所致),表現為:①類風濕性肉芽腫(rheumatoid granuloma)或稱類風濕小結(rheumatoid nodule)形成,具有一定特征性。鏡下,小結中央為大片纖維素樣壞死,周圍有核呈柵狀或放射狀排列的類上皮細胞,再外圍為增生的毛細血管及纖維母細胞,伴上述炎癥細胞浸潤。最后則纖維化。類風濕小結主要發生于皮膚、其次為心、肺、脾和漿膜等處。②血管炎:主要發生于小靜脈和小動脈,輕重不一,少數嚴重者出現纖維素樣壞死性動脈炎,常伴有血栓形成。

(二)各器官的病變

1.關節病變最常見,多為多發性及對稱性,常累及手足小關節,尤其是近側指間關節、掌指關節及蹠趾關節,其次為膝、踝、腕、肘、髖及脊椎等關節。

(1)滑膜病變:早期,主要病變在滑膜,可分為急性及慢性兩階段,兩者間沒有明顯界限。

急性滑膜炎時關節腫脹,滑膜充血、水腫,表面滑膜組織可見灶性壞死和纖維素被覆。此期雖可見中性粒細胞浸潤,但以淋巴細胞和巨噬細胞為主。關節腔內有混濁的乳狀積液,或可見纖維蛋白凝塊。

慢性滑膜炎具有較特征性的改變,表現為:①滑膜內有大量淋巴細胞、巨噬細胞和漿細胞浸潤,并可形成淋巴小結,病程較久者可見生發中心。②滑膜細胞活躍增生,可形成多層狀,并可見多核巨細胞。后者胞漿略嗜堿性,核有2~12個不等,多位于胞漿外圍呈花環狀排列。電鏡下,增生的滑膜細胞以B型(纖維母細胞樣細胞)為主,而多核巨細胞則形態上與A型滑膜細胞(巨噬細胞樣細胞)相似。③滑膜絨毛狀增生及血管翳形成。滑膜的慢性炎癥,導致新生血管和纖維組織增生,滑膜呈不規則增厚,并形成許多絨毛狀突起伸向關節腔。絨毛直徑約1~2mm,長度可達2cm。上述淋巴小結常位于絨毛末端。滑膜內可見血管炎改變,或有灶性壞死,或小灶性出血和含鐵血黃素沉著,滑膜和絨毛表面可見纖維素沉著。④滑膜內炎性肉芽組織向關節軟骨邊緣部擴展,形成血管翳(pannus),并逐漸覆蓋和破壞關節軟骨。

(2)關節軟骨變化:急性滑膜炎可以消退而不累及關節軟骨,但當炎癥反復發作并轉變為慢性時,關節軟骨幾乎必然受損。最早表現為基質的異染性減弱或消失,用甲苯胺藍染色可以證實。關節軟骨邊緣形成的血管翳直接侵蝕破壞關節軟骨,兩者交界面可見軟骨糜爛和小灶性壞死。隨著血管翳逐漸向心性伸展和覆蓋整個關節軟骨表面,關節軟骨嚴重破壞,最終被血管翳取代。    長期的慢性炎癥和反復發作,滑膜不斷增生,纖維組織日益堆積,關節腔內纖維素性滲出物又不斷機化和瘢痕化,使關節腔變窄,同時關節軟骨破壞和被血管翳取代,兩關節面發生纖維性粘連,形成纖維性關節強直,最后可發展為骨性關節強直。由于關節周圍肌肉痙攣及肌腱松弛,可造成關節脫位或半脫位,加重了關節畸形。

(3)關節相鄰組織的變化:①慢性類風濕性關節炎會引起關節鄰近骨組織吸收和骨質疏松以及關節軟骨下骨質破壞,有時可見小囊腔形成,偶爾附近骨皮質被侵蝕破壞,可導致病理性骨折。這些改變與破骨細胞和巨噬細胞進行骨質吸收、長期應用皮質激素類藥物治療以及受關節炎癥波及等有關。②關節附近肌腱、韌帶和肌肉常受累,有局灶性淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞浸潤,偶見類風濕小結。肌肉有廢用性萎縮。③關節病變的引流淋巴結腫大,淋巴組織增生,生發中心明顯,偶見類風濕肉芽腫形成。

2.關節以外的類風濕病改變并不常見,多伴發于有明顯活動性關節病變者。

(1)皮下結節:是關節以外類風濕病中最常見者,見于約20%~25%的病例,多位于關節旁,最常于鷹嘴突等骨質突出和受壓部位。單個或多個,大小由數毫米至2cm不等,質硬、無壓痛。肉眼觀呈灰白色,中央為黃*色壞死區,鏡下呈典型類風濕性肉芽腫改變。皮下結節存在的時間較長,可持續數月或數年不退。

(2)心和肺等病變:類風濕性肉芽腫、血管炎和淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞浸潤等改變可出現于許多器官和組織,但較常見于心臟(心內膜、心肌和心外膜)和肺,最終導致心和肺灶性或彌漫性間質纖維化。偶爾引起心瓣膜變形和關閉不全。漿膜受累造成纖維素性心包炎和胸膜炎,最后引起心包和胸膜廣泛增厚、粘連。

(3)血管病變:偶爾出現急性纖維素樣壞死性動脈炎,常伴血栓形成和引起相應組織的梗死。主動脈亦可受累。

病因和發病機制

目前多認為本病屬于一種自身免疫性疾病,其始動因子尚不清楚,可能是感染因子(如病毒、支原體或細菌等)進入人體后,其所含某些成分(如寡糖或糖肽碎片)被關節內滑膜細胞攝取并組合到滑膜細胞所合成的蛋白多糖中,使其結構發生改變而具抗原性。這種自身抗原不僅可使機體產生抗體(IgG),同時還導致IgG分子的Fc片段結構發生改變,形成新的抗原決定簇,從而激發另一種抗體形成,即類風濕因子(RF)。血清中RF最主要的成分是IgM,亦有IgG、IgA和IgE等。IgM型的RF約見于85%~95%的類風濕性關節炎患者,是臨床診斷的重要指標。各種免疫球蛋白類型的RF與IgG形成的免疫復合物存在于血循環中。RF和免疫球蛋白可以在關節內合成并結合成免疫復合物,循環中RF-IgG復合物亦可以沉積于局部組織,這與關節和關節外器官和組織病變的發生有密切關系。關節滑膜內RF-IgG復合物可以固定及激活補體,產生C3a和C5a,吸引中性粒細胞和單核細胞滲出。中性粒細胞、單核細胞及滑膜細胞(A型細胞)吞噬了上述免疫復合物后,被激活并合成和釋放溶酶體酶,包括中性蛋白酶、膠原酶等以及各種介質,如前列腺素、白三烯、IL-1等,導致滑膜及關節軟骨的破壞。IL-1是類風濕關節炎的主要介質,由激活的巨噬細胞和滑膜細胞產生。IL-1可使滑膜細胞和軟骨細胞合成和釋放膠原酶和其他蛋白溶解酶,并抑制軟骨細胞合成蛋白多糖,本身又是一種破骨細胞激活因子。滑膜內不僅有RF、各種免疫球蛋白及補體等,而且經免疫熒光和組織培養亦說明它們可由滑膜內B細胞和漿細胞產生。即使在始動因子(如感染因子)已不復存在的情況下,RF仍不斷產生,結果導致炎癥病變反復發作,成為慢性炎癥。

研究結果表明,除上述體液免疫因素外,本病與細胞免疫亦有密切關系。隨滑膜病變轉為慢性,T細胞和漿細胞明顯增加,其中主要是T4輔助細胞。T4與B細胞協同作用,參與RF和免疫球蛋白合成,滑膜內HLA-DR陽性巨噬細胞和樹突細胞增加,與T4相互作用,亦與造成關節損害的免疫機制有關。

關于感染因子與本病的關系,近年來注意到EB病毒感染的作用。約65%~93%的類風濕性關節炎患者血清中有EB病毒核心抗體,而其他關節炎患者則僅為10%~29%;又本病患者細胞培養的B細胞,經EB病毒轉化后可產生RF。


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